附件1

成品油经营批准证书号_______________

天津市成品油经营资格年度检查表

（ 年度）

单位名称（盖章）_____________________

企业名称
隶 属	中石化

中石油

壳 牌

道达尔

中海油

民 营
油站地址
自有

租赁

特许经营
油站所有权人

中石化 / 中石油 / 壳牌 / 道达尔 / 中海油

其他 请备注

法人代表
联系人

联系电话
注册资金
经济类型
从业人员数量	人	年度缴纳

增值税额	万元
基础设施	汽油	油罐 个	总容积 米3	加油机 台	加油枪 把
柴油	油罐 个	总容积 米3	加油机 台	加油枪 把
进油渠道

企业现状	在营

歇业

拆除
柴油

2021年

经营状况

（空白处填写）	品种	成品油

进货量

（万吨）	成品油

销售量

（万吨）	年末

成品油库存量

（万吨）	成品油 销售额

（万元）	便利店

销售额（万元）	其他服务收入

（万元）
汽油
—	—
柴油
—	—
便利店	—	—	—	—
—
其他

收入	—	—	—	—	—
合计
企业经

营证照

证照名称	证照编号	发证时间	证书有效期
成品油零售经营批准证书
营业执照
危险化学品经营许可证
本年度企业安全生产建设情况

（可另附说明）
加油站地址、库容变化情况

（可另附说明）
本年度企业在油品质量、计量、环保、经营等方面有关奖励、处罚和整改情况	（可另附说明）
企业申报说明	法定代表人 单位盖章
（负责人）签字： 年 月 日
区级行业主管部门

审核意见	单位盖章
（经办人）签字： 年 月 日

填表说明：1.经济类型指：国有、国有参股、民营、外商独资、合资外方控股、合资中方控股；2.油站停歇业期间正常参加年检，仅提交年度检查表，待企业重新开业时一并提交开业及年检材料予以补检；3.市石油成品油行业协会咨询电话：58283306 / 58283305。

申请日期： 年 月 日 申办人（签字）： 联系电话：